FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ

skopi

 

  skopiuj wypełniony formularz i wyślij go na adres: kancelaria@wypadek.com

A. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ

  1. IMIĘ I NAZWISKO
  2. ADRES/ TELEFON/FAX/E-MAIL

B. DANE KONTAKTOWE

  1. OSOBA KONTAKTOWA

2.  POŻĄDANA FORMA KONTAKTU

TELEFONICZNIE

LISTOWNIE e-mailem

 C. DANE POSZKODOWANEGO

  1. IMIĘ I NAZWISKO
  2. ADRES/ TELEFON/FAX/E-MAIL
  3. ZAWÓD I MIEJSCE PRACY

     4.  CZY OSOBA POSZKODOWANA BYŁA

KIEROWCĄ

PAZAŻEREM

OSOBĄ POZA POJAZDEM

 

 5.  CZY POSZKODOWANY W CHWILI WYPADKU BYŁ TRZEŹWY

TAK

NIE

 

       6.  CZY POSZKODOWANY W DNIU WYPADKU BYŁ PRACOWNIKIEM WŁAŚCICIELA POJAZDU

TAK

NIE

 

       7.  CZY POSZKODOWANY KORZYSTA Z UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

TAK

NIE

 

       8.  CZY POSZKODOWANY ULEGŁ WYPADKOWI W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM PRACY ZAWODOWEJ

TAK

NIE

 

       9.  CZY ZACHODZI POKREWIEŃSTWO W STOSUNKU DO SPRAWCY WYPADKU

TAK

NIE

 

     10.  CZY POSZKODOWANY JEST UBEZPIECZONY OD NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

TAK

NIE

            GRUPA UBEZPIECZENIOWA NW
              

       NUMER POLISY
      

      11. JEŚLI POSZKODOWANY W CHWILI WYPADKU PROWADZIŁ POJAZD, PODAĆ NR I KAT. PRAWA JAZDY

            NUMER PRAWA JAZDY
              

       KATEGORIA PRAWA JAZDY
      

D. DATA I MIEJSCE ZDARZENIA

  1. DATA ZDARZENIA
  2. MIEJSCE ZDARZENIA

E. DANE DOTYCZĄCE POJAZDU SPRAWCY WYPADKU

1.  NUMER REJESTRACYJNY
    

2.  MARKA
    

  1. NUMER POLISY UBEZPIECZENIOWEJ

F. DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA POJAZDU

1.  IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA POJAZDU
    

2.  ADRES WŁAŚCICIELA POJAZDU
    

G. DANE DOTYCZĄCE KIEROWCY POJAZDU/SPRAWCY WYPADKU

1.  IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA POJAZDU
    

2.  ADRES WŁAŚCICIELA POJAZDU
    

H. PRZYCZYNA, OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG WYPADKU
            

 

I.  ŚWIADKOWIE WYPADKU – IMIĘ, NAZWISKO, DOKŁADNY ADRES

J.  CO I W JAKIM STOPNIU ZOSTAŁO USZKODZONE (POZA POJAZDEM), PRZYPUSZCZALNY KOSZT NAPRAWY

K.  KTO I GDZIE UDZIELIŁ POSZKODOWANEMU PIERWSZEJ POMOCY LEKARSKIEJ BEZPOŚREDNIO PO WYPADKU

L. O SZKODZIE POWIADOMIONO

KOMISARJAT POLICJI

STRAŻ POŻARNĄ

INNE


ADRES POLICJI, STRAŻY, INNE

Ł.  RODZAJ OBRAŻEŃ DOZNANYCH W WYPADKU

M.  STAN ZDROWIA PRZED WYPADKIEM

1.  ISTNIEJĄCE PRZED WYPADKIEM USZKODZENIA CIAŁA
    

2.  ISTNIEJĄCE W DNIU WYPADKU CHOROBY NIE ZWIĄZANE Z WYPADKIEM
    

N.  ILE DNI POSZKODOWANY BYŁ NIEZDOLNY DO PRACY

     LICZBA DNI                                      OD                                                     DO
               

O.  CZY POSZKODOWANY PRZEBYWAŁ W SZPITALU, KLINICE ITP

TAK

NIE

 

GDZIE I JAK DŁUGO

P. ZAŁĄCZNIKI